Анатомичната структура на венозната система на долните крайници се характеризира с голяма вариабилност. Познаването на индивидуалните характеристики на структурата на венозната система играе голяма роля при оценката на данните от инструменталното изследване и при избора на правилния метод на лечение.
Вените на долните крайници се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностната венозна система на долните крайници започва от венозните плексуси на пръстите на краката, образувайки венозната мрежа на гърба на стъпалото и кожната дорзална дъга на стъпалото. От нея изхождат медиалните и латералните маргинални вени, които преминават съответно в голямата и малката сафенозна вена. Голямата вена сафена е най-дългата вена в тялото, съдържа от 5 до 10 двойки клапи, а нормалният й диаметър е 3-5 mm. Произхожда от долната трета на крака пред медиалния епикондил и се издига в подкожната тъкан на крака и бедрото. В областта на слабините голямата вена сафена се влива в бедрената вена. Понякога голямата сафенова вена на бедрото и крака може да бъде представена от два или дори три ствола. Малката сафенова вена започва в долната трета на крака по неговата странична повърхност. В 25% от случаите се влива в подколенната вена в областта на подколенната ямка. В други случаи малката сафенозна вена може да се издигне над подколенната ямка и да се влее в бедрената, голямата сафенова вена или в дълбоката вена на бедрото.
Дълбоките вени на гърба на стъпалото започват от дорзалните метатарзални вени на стъпалото, които се вливат в дорзалната венозна дъга на стъпалото, откъдето кръвта се влива в предните тибиални вени. На нивото на горната трета на крака предната и задната тибиална вена се сливат, образувайки подколенната вена, която е разположена странично и малко по-назад от едноименната артерия. В областта на подколенната ямка малката сафенова вена и вените на колянната става се вливат в подколенната вена. Дълбоката вена на бедрото обикновено се влива в бедрената вена на 6-8 cm под ингвиналната гънка. Над ингвиналния лигамент този съд получава епигастралната вена, дълбоката вена, обграждаща илиума, и преминава във външната илиачна вена, която се слива с вътрешната илиачна вена в сакроилиачната става. Сдвоената обща илиачна вена започва след сливането на външната и вътрешната илиачна вена. Дясната и лявата обща илиачна вена се сливат и образуват долната празна вена. Представлява голям съд без клапи с дължина 19-20 см и диаметър 0,2-0,4 см. Долната празна вена има париетални и висцерални клонове, през които кръвта тече от долните крайници, долната част на торса, коремните органи и малкия таз.
Перфорантните (комуникиращи) вени свързват дълбоките вени с повърхностните. Повечето от тях имат клапи, разположени надфасциално и благодарение на които кръвта се движи от повърхностните вени към дълбоките. Има директни и индиректни перфорантни вени. Директните директно свързват дълбоките и повърхностните венозни мрежи, индиректните се свързват индиректно, т.е. първо се вливат в мускулната вена, която след това се влива в дълбоката вена.
По-голямата част от перфорантните вени възникват от притоците, а не от ствола на голямата вена сафена. При 90% от пациентите има некомпетентност на перфорантните вени на медиалната повърхност на долната трета на крака. На долния крак най-често се наблюдава некомпетентност на перфорантните вени на Cockett, които свързват задния клон на голямата сафенова вена (вена на Леонардо) с дълбоките вени. В средната и долната третина на бедрото обикновено има 2-4 най-постоянни перфорантни вени (Dodd, Gunter), директно свързващи ствола на голямата сафенова вена с феморалната вена. При варикозна трансформация на малката сафенова вена най-често се наблюдават некомпетентни комуникативни вени на средната, долната трета на крака и в областта на латералния малеол.
Клинично протичане на заболяването
Най-често разширените вени се появяват в системата на голямата вена сафена, по-рядко в системата на малката вена сафена и започват от притоците на ствола на вената на краката. Естественият ход на заболяването в началния етап е доста благоприятен; през първите 10 години или повече, освен козметичен дефект, пациентите може да не се притесняват от нищо. Впоследствие, ако не се проведе своевременно лечение, започват да се появяват оплаквания от усещане за тежест, умора в краката и тяхното подуване след физическо натоварване (продължително ходене, стоене) или следобед, особено в горещия сезон. Повечето пациенти се оплакват от болки в краката, но при подробен разпит е възможно да се установи, че това е точно усещане за пълнота, тежест и пълнота в краката. Дори при кратка почивка и повдигнато положение на крайника, тежестта на усещанията намалява. Именно тези симптоми характеризират венозната недостатъчност на този етап от заболяването. Ако говорим за болка, е необходимо да се изключат други причини (артериална недостатъчност на долните крайници, остра венозна тромбоза, болки в ставите и др.). Последващата прогресия на заболяването, в допълнение към увеличаването на броя и размера на разширените вени, води до появата на трофични нарушения, често поради добавянето на некомпетентни перфорантни вени и появата на клапна недостатъчност на дълбоките вени.
В случай на недостатъчност на перфориращите вени, трофичните нарушения са ограничени до всяка повърхност на крака (латерална, медиална, задна). Трофичните нарушения в началния етап се проявяват чрез локална хиперпигментация на кожата, след което настъпва удебеляване (индурация) на подкожната мастна тъкан до развитието на целулит. Този процес завършва с образуването на язвено-некротичен дефект, който може да достигне диаметър 10 cm или повече и да се простира дълбоко във фасцията. Типичното място на възникване на венозни трофични язви е областта на медиалния малеол, но локализацията на язвите на подбедрицата може да бъде различна и множествена. На етапа на трофични нарушения се появява силен сърбеж и парене в засегнатата област; Някои пациенти развиват микробна екзема. Болката в областта на язвата може да не е изразена, въпреки че в някои случаи е интензивна. На този етап от заболяването тежестта и подуването на крака стават постоянни.
Диагностика на разширени вени
Особено трудно е да се диагностицира предклиничният стадий на разширени вени, тъй като такъв пациент може да няма разширени вени на краката.
При такива пациенти погрешно се отхвърля диагнозата разширени вени на краката, въпреки че има симптоми на разширени вени, индикации, че пациентът има роднини, страдащи от това заболяване (наследствено предразположение) и ултразвукови данни за първоначални патологични промени във венозната система.
Всичко това може да доведе до пропускане на срокове за оптимално начало на лечението, образуване на необратими промени във венозната стена и развитие на много сериозни и опасни усложнения на разширените вени. Само когато заболяването бъде разпознато в ранен предклиничен стадий, става възможно да се предотвратят патологични промени във венозната система на краката чрез минимални терапевтични ефекти върху разширените вени.
Избягването на различни видове диагностични грешки и поставянето на правилна диагноза е възможно само след задълбочен преглед на пациента от опитен специалист, правилно тълкуване на всичките му оплаквания, подробен анализ на историята на заболяването и максимална възможна информация за състоянието на венозната система на краката, получена с помощта на най-модерното оборудване (инструментални диагностични методи).
Понякога се извършва дуплексно сканиране, за да се определи точното местоположение на перфорантните вени, идентифицирайки веновенозния рефлукс в цветен код. В случай на недостатъчност на клапата, техните клапи спират да се затварят напълно по време на маневрата на Валсава или тестовете за компресия. Вентилната недостатъчност води до появата на веновенозен рефлукс, висок, през некомпетентния сафенофеморален възел и нисък, през некомпетентните перфориращи вени на крака. С помощта на този метод е възможно да се запише обратният поток на кръвта през пролабиращите платна на некомпетентна клапа. Ето защо диагностиката е многоетапна или многостепенна. В нормална ситуация диагнозата се поставя след ултразвукова диагностика и преглед от флеболог. Но в особено трудни случаи изследването трябва да се извършва на етапи.
- Първо се извършва задълбочен преглед и разпит от хирург-флеболог;
- ако е необходимо, пациентът се изпраща за допълнителни инструментални методи за изследване (дуплексно ангиосканиране, флебосцинтиграфия, лимфосцинтиграфия);
- пациенти със съпътстващи заболявания (остеохондроза, варикозна екзема, лимфовенозна недостатъчност) се предлагат консултации с водещи специалисти-консултанти по тези заболявания) или допълнителни методи на изследване;
- всички пациенти, които се нуждаят от операция, първо се консултират от опериращия хирург и, ако е необходимо, от анестезиолог.
Лечение
Консервативното лечение е показано главно при пациенти, които имат противопоказания за хирургично лечение: поради общото им състояние, с леко разширение на вените, причиняващо само козметични неудобства, или при отказ от хирургическа намеса. Консервативното лечение е насочено към предотвратяване на по-нататъшното развитие на заболяването. В тези случаи пациентите трябва да бъдат посъветвани да превържат засегнатата повърхност с еластична превръзка или да носят еластични чорапи, периодично да поставят краката си в хоризонтално положение и да изпълняват специални упражнения за стъпалото и подбедрицата (флексия и екстензия в глезенните и коленните стави), за да активират мускулно-венозната помпа. Еластичната компресия ускорява и засилва притока на кръв в дълбоките вени на бедрото, намалява количеството кръв в сафенозните вени, предотвратява образуването на оток, подобрява микроциркулацията и спомага за нормализиране на метаболитните процеси в тъканите. Превързването трябва да започне сутрин, преди да станете от леглото. Превръзката се налага с леко напрежение от пръстите на крака към бедрото, като задължително се захващат петата и глезенната става. Всеки следващ кръг на превръзката трябва да припокрива предишния наполовина. Препоръчва се използването на сертифициран медицински трикотаж с индивидуален избор на степен на компресия (от 1 до 4). Пациентите трябва да носят удобни обувки с твърди подметки и ниски токчета, да избягват продължително стоене прав, тежък физически труд и работа в горещи и влажни помещения. Ако поради естеството на трудовата дейност пациентът трябва да седи дълго време, тогава краката трябва да бъдат поставени в повдигнато положение, като под краката се постави специална стойка с необходимата височина. Препоръчително е да ходите малко на всеки 1-1,5 часа или да стоите на пръсти 10-15 пъти. Получените контракции на мускулите на прасеца подобряват кръвообращението и увеличават венозния отток. По време на сън краката ви трябва да са повдигнати.
На пациентите се препоръчва да ограничат приема на вода и сол, да нормализират телесното тегло и периодично да приемат диуретици и лекарства, които подобряват венозния тонус. Според показанията се предписват лекарства, които подобряват микроциркулацията в тъканите. За лечение се препоръчва използването на нестероидни противовъзпалителни средства.
Физическата терапия играе важна роля в превенцията на разширените вени. При неусложнени форми са полезни водни процедури, особено плуване, топли (не по-високи от 35 °) вани за крака с 5-10% разтвор на готварска сол.
Компресионна склеротерапия
Все още се обсъждат показанията за инжекционна терапия (склеротерапия) при разширени вени. Методът се състои в въвеждане на склерозиращ агент в разширената вена, нейното по-нататъшно компресиране, разрушаване и склероза. Съвременните лекарства, използвани за тези цели, са доста безопасни, т.е. не причиняват некроза на кожата или подкожната тъкан, когато се прилагат екстравазално. Някои специалисти използват склеротерапия за почти всички форми на разширени вени, докато други напълно отхвърлят метода. Най-вероятно истината е някъде по средата и има смисъл младите жени с начален стадий на заболяването да използват инжекционния метод на лечение. Единственото нещо е, че те трябва да бъдат предупредени за възможността от рецидив (по-висока, отколкото при хирургическа интервенция), необходимостта от постоянно носене на фиксираща компресионна превръзка за дълго време (до 3-6 седмици) и вероятността да са необходими няколко сесии за пълна склероза на вените.
Групата пациенти с разширени вени трябва да включва пациенти с телеангиектазии („паякообразни вени“) и дилатация на мрежата на малки сафенозни вени, тъй като причините за развитието на тези заболявания са идентични. В този случай, заедно със склеротерапията, можете също перкутанна лазерна коагулация, но само след изключване на увреждане на дълбоките и перфорантни вени.
Перкутанна лазерна коагулация (PLC)
Това е метод, базиран на принципа на селективната фотокоагулация (фототермолиза), основана на различното поглъщане на лазерна енергия от различни вещества в организма. Особеност на метода е безконтактният характер на тази технология. Фокусиращата глава концентрира енергия в кръвоносен съд в кожата. Хемоглобинът в съда избирателно абсорбира лазерни лъчи с определена дължина на вълната. Под действието на лазера настъпва разрушаване на ендотела в лумена на съда, което води до слепване на съдовите стени.
Ефективността на PLK директно зависи от дълбочината на проникване на лазерното лъчение: колкото по-дълбоко е съдът, толкова по-дълга трябва да бъде дължината на вълната, поради което PLK има доста ограничени показания. При съдове с диаметър над 1,0-1,5 mm микросклеротерапията е най-ефективна. Като се има предвид широкото и разклонено разпространение на паякообразните вени по краката и променливия диаметър на съдовете, в момента активно се използва комбиниран метод на лечение: на първия етап се извършва склеротерапия на вени с диаметър над 0,5 mm, след което се използва лазер за отстраняване на останалите „звезди“ с по-малък диаметър.
Процедурата е практически безболезнена и безопасна (не се използват охлаждане на кожата и анестетици), тъй като светлината на апарата принадлежи към видимата част на спектъра, а дължината на светлинната вълна е проектирана така, че водата в тъканите да не завира и пациентът да не получава изгаряния. При пациенти с висока чувствителност към болка се препоръчва предварително нанасяне на крем с локален анестетичен ефект. Еритемата и подуването изчезват за 1-2 дни. След курса, за около две седмици, някои пациенти могат да получат потъмняване или изсветляване на третираната област на кожата, което след това изчезва. При хора със светла кожа промените са почти незабележими, но при пациенти с тъмна кожа или силен загар рискът от такава временна пигментация е доста голям.
Броят на процедурите зависи от сложността на случая - кръвоносните съдове са на различна дълбочина, лезиите могат да бъдат незначителни или да заемат доста голяма повърхност на кожата, но обикновено са необходими не повече от четири сеанса лазерна терапия (по 5-10 минути). Максималният резултат за толкова кратко време се постига благодарение на уникалната "квадратна" форма на светлинния импулс на устройството; повишава ефективността си в сравнение с други устройства, като също така намалява възможността от странични ефекти след процедурата.
Хирургично лечение
Хирургията е единственият радикален метод за лечение на пациенти с разширени вени на долните крайници. Целта на операцията е да се елиминират патогенетичните механизми (венозно-венозен рефлукс). Това се постига чрез отстраняване на основните стволове на голямата и малката сафенозна вена и лигиране на некомпетентните комуникиращи вени.
Хирургичното лечение на разширени вени има стогодишна история. Преди, а много хирурзи все още го правят, бяха използвани големи разрези по протежение на разширените вени и обща или спинална анестезия. Следите след такава „мини-флебектомия“ остават напомняне за операцията за цял живот. Първите операции на вените (според Шаде, според Маделунг) бяха толкова травматични, че вредата от тях надвишаваше вредата от разширените вени.
През 1908 г. американският хирург Babcock излезе с метод за издърпване на подкожна вена с помощта на твърда метална сонда с маслина. В подобрен вид този метод на операция за отстраняване на разширени вени все още се използва в много държавни болници. Разширените вени се отстраняват чрез отделни разрези, както е предложено от хирурга Нарат. По този начин класическата флебектомия се нарича метод на Babcock-Narat. Флебектомията по Babcock-Narat има недостатъци - големи белези след операцията и нарушена кожна чувствителност. Работоспособността е намалена за 2-4 седмици, което затруднява пациентите да се съгласят на хирургично лечение на разширени вени.
Флеболозите разработиха уникална технология за лечение на разширени вени за един ден. Сложните случаи се оперират с помощта на комбинирана технология. Основните големи варикозни стволове се отстраняват чрез инверсионен стрипинг, който включва минимална намеса чрез миниразрези (от 2 до 7 mm) на кожата, които практически не оставят белези. Използването на минимално инвазивна техника включва минимална травма на тъканите. Резултатът от тази операция е премахване на разширените вени с отличен естетичен резултат. Комбинираното оперативно лечение се извършва под пълна венозна или спинална анестезия, с максимален срок на хоспитализация до 1 ден.
Хирургичното лечение включва:
- Кросектомия - пресичане на мястото, където стволът на голямата вена сафена се влива в дълбоката венозна система;
- Стрипингът е отстраняването на фрагмент от разширена вена. Отстранява се само разширената вена, а не цялата (както в класическия вариант).
Всъщност минифлебектомия замени техниката Narat за отстраняване на разширени притоци на главните вени. Предварително по хода на вариксите се правят кожни разрези от 1-2 до 5-6 см, през които се изолират и отстраняват вените. Желанието да подобрят козметичния резултат от интервенцията и да могат да премахват вените не чрез традиционни разрези, а чрез мини-разрези (пункции), принудиха лекарите да разработят инструменти, които им позволяват да правят почти същото чрез минимален дефект на кожата. Така се появиха комплекти флебектомични „куки“ с различни размери и конфигурации и специални шпатули. И вместо обикновен скалпел, за пробиване на кожата започнаха да се използват скалпели с много тясно острие или игли с доста голям диаметър (например игла, използвана за вземане на венозна кръв за анализ с диаметър 18G). В идеалния случай белегът от пункция с такава игла е практически невидим след известно време.
Някои форми на разширени вени се лекуват амбулаторно под местна анестезия. Минималната травма по време на минифлебектомия, както и ниският риск от интервенция, позволяват тази операция да се извърши в дневна болница. След минимално наблюдение в клиниката след операцията пациентът може сам да бъде изпратен у дома. В следоперативния период се поддържа активен начин на живот, насърчава се активно ходене. Временната неработоспособност обикновено продължава не повече от 7 дни, след което е възможно да се започне работа.
Кога се използва микрофлебектомия?
- Когато диаметърът на варикозните стволове на голямата или малка сафенозна вена е повече от 10 mm;
- След прекаран тромбофлебит на основните подкожни стволове;
- След реканализация на стволовете след други видове лечение (EVLT, склеротерапия);
- Отстраняване на много големи индивидуални разширени вени.
Може да бъде самостоятелна операция или да бъде част от комбинирано лечение на разширени вени, комбинирано с лазерно лечение на вени и склеротерапия. Тактиката на употреба се определя индивидуално, като винаги се вземат предвид резултатите от ултразвуковото дуплексно сканиране на венозната система на пациента. Микрофлебетомията се използва за отстраняване на вени с различна локализация, които са се променили по различни причини, включително на лицето. Професор Варади от Франкфурт разработи своите удобни инструменти и формулира основните постулати на съвременната микрофлебектомия. Методът за флебектомия на Варади осигурява отлични козметични резултати без болка или хоспитализация. Това е много старателна, почти бижутерска работа.
След операция на вените
Следоперативният период след обичайната "класическа" флебектомия е доста болезнен. Понякога големи хематоми са проблем и се появява подуване. Зарастването на рани зависи от хирургическата техника на флеболога; понякога има изтичане на лимфа и дългосрочно образуване на забележими белези; често след голяма флебектомия остава загуба на чувствителност в областта на петата.
Обратно, след минифлебектомия раните не изискват зашиване, тъй като това са само пункции, няма болка и в практиката не се наблюдава увреждане на кожните нерви. Въпреки това, такива резултати от флебектомия се постигат само от много опитни флеболози.